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■住所（市区町村）：（ex.○○市△△町）
　

■住所（番地以降）：（ex.0-0-0 ○○ビル△F）
　

■電話番号：（半角数字、"-"(半角ハイフン)でご記入ください。
　　　　　　　　ex.000-000-0000）
　

■携帯電話番号：（半角数字、"-"(半角ハイフン)でご記入ください。
　　　　　　　　　　　　　ex.000-0000-0000）
　

■Eメールアドレス：（半角英数字でご記入ください。）
　
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※使用できる記号は ".（半角ピリオド）"、"-（半角ハイフン）"、"_（半角ア
　　 　　ンダーバー）"、"@"のみです。

■性別：
男性 女性 　　　　　　　　　

■お生まれの年：
　1 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年

■ご連絡時間帯:
いつでも良い 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時以降　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時頃

■取り扱い建築詳細:
マンション 　　 一戸建て

■建築物の築年数:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年

■リモデルしたい場所:
キッチン
浴室
トイレ
洗面
玄関
内装
サッシ
外壁・屋根
エクステリア
増築・新築
その他

■リモデル実施予定時期:
すぐに実施したい ３ヶ月以内に検討、実施したい 半年以内に検討、実施したい １年以内に検討、実施したい そのうちしたいと考えている（未定） とりあえず、話だけ聞いてみたい

■自由記入欄:（リフォームに関するご質問等、お気軽にご記入ください。）